Inschrijf formulier
Via dit formulier kunt u uzelf (her)inschrijven als cursist van het Gerlach Instituut Tilburg.
Velden met
een cursieve omschrijving moet u invullen
om het formulier te kunnen verzenden.
Aanhef:
Dhr.
Mevr.
Mej.
Voorletter(s)
:
Roepnaam:
Achternaam
:
Straat en huisnr.:
Postcode en Plaats:
E-mail:
Tel:
Geboortedatum:
Dag
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
Maand
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
-
Jaar
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
Bankrekeningnr.:
Naam rekeninghouder:
Meedoenregeling
(BSN)
Cursusjaar
1e leerjaar
2e leerjaar
3e leerjaar
Betalingsovereenkomst:
Na bevestiging van plaatsing in het opgegeven cursusjaar zal ik het
cursusgeld
vóór 1 oktober overmaken op rekeningnummer 1088487 t.n.v. Stichting St. Gerlach Instituut te Tilburg.
Na bevestiging van plaatsing in het opgegeven cursusjaar mag het
cursusgeld
eind september via een eenmalige incasso worden afgeschreven van het rekeningnummer dat ik hierboven heb opgegeven.
Ik kan het bedrag binnen 30 dagen terugboeken (storneren)
.
Ik onderteken hiermee mijn aanmelding.
Toelichting:
Bijgewerkt op: 21.09.2011